form






FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA UNIVERSITAS ABDUL HALIM


DATA_DIRI
NAMA :
Jenis Kelamin : laki-laki
perempuan
Agama : Islam
Kristen
Hindu
Budha
Tempat/Tanggal_Lahir :
Alamat :
Kode pos :
No_Telp/Hp :
Sekolah Asal :
Tahun Masuk :
No_induk :
PRESTASI
Peringkat_Kelas_X :
Peringkat_Kelas_XI :
Peringkat_Kelas_XII :
Prestasi ko dan ekstra kurikuler terbaik :
KELUARGA
Nama_ayah :
Nama_Ibu :
Jumlah_anak_ke :
penghasilan_orang_tua :